Верапамила, раствор для внутривенного введения 2,5мг/мл, ампулы 2мл, 10 шт

Фармакодинамика:
Верапамил обладает антиаритмической антиангинальной и антигипертензивной активностью. Блокирует трансмембранное поступление ионов кальция (и возможно ионов натрия) через "медленные" каналы в клетки проводящей системы миокарда и гладкомышечные клетки миокарда и сосудов. Антиаритмическое действие верапамила вероятно связано с его воздействием на "медленные" каналы в клетках проводящей системы сердца. Электрическая активность синоатриального (SA) и атриовентрикулярного узла в значительной степени зависит от поступления в клетки кальция по "медленным" каналам. Ингибируя поступление кальция верапамила замедляет атриовентрикулярное (AV) проведение и увеличивает эффективный рефрактерный период в AV узле пропорционально частоте сердечных сокращений (ЧСС). Этот эффект приводит к снижению частоты сокращений желудочков у пациентов с мерцательной аритмией и/или трепетанием предсердий. Прекращая повторный вход возбуждения в AV узле верапамил может восстановить правильный синусовый ритм у пациентов с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией включая синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW).

Верапамил не оказывает влияние на проведение по дополнительным проводящим путям не влияет на нормальный потенциал действия предсердий или время внутрижелудочкового проведения но снижает амплитуду скорость деполяризации и проведение в измененных волокнах предсердий. Не вызывает спазм периферических артерий и не изменяет общее содержание кальция в сыворотке крови. Снижает постнагрузку и сократимость миокарда. У большинства пациентов включая пациентов с органическими поражениями сердца отрицательное инотропное действие верапамила нивелируется снижением постнагрузки сердечный индекс обычно не уменьшается но у пациентов с умеренной и тяжелой хронической сердечной недостаточностью (ХСН) (давление заклинивания в легочной артерии более 20 мм рт.ст. фракция выброса левого желудочка менее 35%) может наблюдаться острая декомпенсация ХСН. Максимум терапевтического действия отмечается через 3-5 минут после болюсного внутривенного введения верапамила. Стандартные терапевтические дозы верапамила 5-10 мг при внутривенном введении вызывают транзиторное обычно бессимптомное снижение нормального артериального давления (АД) системного сосудистого сопротивления и сократимости; давление заполнения левого желудочка незначительно повышается.
Фармакокинетика:
Верапамил представляет собой рацемическую смесь состоящую из одинакового количества R-энантиомера и S-энантиомера.

Распределение

Верапамил хорошо распределяется в тканях организма объем распределения у здоровых добровольцев составляет 16-18 л/кг. Связь с белками плазмы крови - около 90%.

Метаболизм

Верапамил подвергается интенсивному метаболизму. Метаболические исследования in vitro показали что верапамил метаболизируется изоферментами CYP3A4 CYP1A2 CYP2C8 CYP2C9 и CYP2C18 системы цитохрома р450. У здоровых добровольцев после приема внутрь верапамил подвергается интенсивному метаболизму в печени при этом обнаружены 12 метаболитов большинство из которых - в следовых количествах. Основные метаболиты были идентифицированы как формы N и О-деалкилированных производных верапамила. Среди метаболитов только норверапамил обладает фармакологической активностью (около 20% по сравнению с исходным соединением) что было выявлено в ходе исследования на собаках.

Проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьер и в грудное молоко (в незначительных количествах).

Выведение

При внутривенном введении кривая изменения концентрации верапамила в крови носит биэкспоненциальный характер с быстрой ранней фазой распределения (период полувыведения (Т1/2) - около 4 минут) и более медленной терминальной фазой выведения (Т1/2 - 2-5 часов). В течение 24 часов около 50% дозы верапамила выводится почками в течение 5 дней - 70%. До 16% дозы верапамила выводится через кишечник. Примерно 3-4% верапамила выводится почками в неизмененном виде. Общий клиренс верапамила примерно совпадает с печеночным кровотоком т.е. около 1 л/ч/кг (в диапазоне: 07-13 л/ч/кг).

Особые группы пациентов

Пожилые пациенты

Возраст может оказать влияние на фармакокинетические параметры верапамила при его приеме пациентами с артериальной гипертензией. Т1/2 может быть увеличен у пожилых пациентов. Взаимосвязи между антигипертензивным действием верапамила и возрастом не было выявлено.

Нарушение функции почек

Нарушение функции почек не оказывает влияние на фармакокинетические параметры верапамила что было выявлено в ходе сравнительных исследований с участием пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности и пациентов с нормальной функцией почек. Верапамил и норверапамил не выводятся с помощью гемодиализа.

Показания:
Для лечения наджелудочковых тахиаритмий в том числе:

- восстановления синусового ритма при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии включая состояния связанные с наличием дополнительных проводящих путей при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта и Лауна-Ганонга-Левина (LGL).

При наличии клинических показаний целесообразно перед применением препарата Верапамил попытаться провести воздействие на блуждающий нерв (например маневр Вальсальвы).

- временного контроля частоты желудочков при трепетании и фибрилляции предсердий (тахиаритмический вариант) за исключением случаев когда трепетание или фибрилляция предсердий связаны с наличием дополнительных проводящих путей (синдромы WPW и LGL).

Противопоказания:
- Повышенная чувствительность к активному веществу или вспомогательным компонентам препарата;

- тяжелая артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.);

- синдром слабости синусового узла (за исключением пациентов с искусственным водителем ритма);

- сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка менее 35% и/или давлением заклинивания легочной артерии более 20 мм рт.ст. за исключением сердечной недостаточности вызванной наджелудочковой тахикардией подлежащей лечению верапамилом;

- атриовентрикулярная блокада II-III степени (за исключением пациентов с искусственным водителем ритма);

- кардиогенный шок;

- фибрилляция/трепетание предсердий при наличии дополнительных проводящих путей (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта синдром Лауна-Ганонга-Левина). Данные пациенты подвержены риску развития желудочковой тахиаритмии в том числе фибрилляции желудочков в случае применения верапамила;

- желудочковая тахикардия с широкими комплексами QRS (более 012 сек) (см. раздел "Особые указания");

- беременность период грудного вскармливания;

- одновременное применение с бета-адреноблокаторами внутривенно. Верапамил и бета-адреноблокаторы не следует вводить одновременно (в течение нескольких часов) так оба препарата могут снижать сократимость миокарда и AV проводимость (cм. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными препаратами");

- применение дизопирамида за 48 часов до и 24 часа после приема-верапамила:

- одновременное применение с ивабрадином (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными препаратами");

- возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

С осторожностью:
Артериальная гипотензия атриовентрикулярная блокада I степени брадикардия асистолия гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия сердечная недостаточность острый инфаркт миокарда с левожелудочковой недостаточностью пожилой возраст тяжелые нарушения функции печени и/или почек заболевания затрагивающие нервно-мышечную передачу (миастения gravis синдром Ламберта-Итона мышечная дистрофия Дюшена) одновременное применение с сердечными гликозидами хинидином флекаинидом симвастатином ловастатином аторвастатином; ритонавиром и другими противовирусными препаратами для лечения ВИЧ-инфекции; бета-адреноблокаторами для приема внутрь; средствами связывающимися с белками плазмы крови (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными препаратами").

Беременность и лактация:
Данных о применении препарата Верапамил у беременных нет.

Исследования на животных не выявили прямого или косвенного токсического действия на репродуктивную систему. В связи с тем что результаты исследований лекарственных средств на животных не всегда позволяют прогнозировать ответ на лечение у человека препарат Верапамил можно применять при беременности только в том случае когда польза для матери превышает потенциальный риск для плода/ребенка.

Верапамил проникает через плацентарный барьер и обнаруживается в крови пупочной вены при родах.

Верапамил и его метаболиты выделяются в грудное молоко. Имеющиеся ограниченные данные в отношении приема препарата Верапамил внутрь показывают что доза верапамила которую получают грудные дети с молоком матери достаточно мала (01-1% от дозы верапамила которую приняла мать) и применение верапамила может быть совместимо с кормлением грудью. Однако нельзя исключить риск для новорожденного и грудных детей. Учитывая возможность возникновения серьезных нежелательных эффектов у грудных детей препарат Верапамил в период грудного вскармливания следует применять только в том случае если польза для матери превышает потенциальный риск для ребенка.

Способ применения и дозы:
Вводить только внутривенно медленно на протяжении по крайней мере 2 минут при непрерывном контроле электрокардиограммы частоты сердечных сокращений и артериального давления.

У пациентов пожилого возраста введение осуществляется на протяжении по крайней мере 3-х минут для уменьшения риска нежелательных эффектов.

Начальная доза составляет 5-10 мг (0075-015 мг/кг массы тела).

Повторная доза составляет 10 мг (015 мг/кг массы тела) вводится через 30 минут после первого введения при неадекватном ответе на первое введение.

Препарат Верапамил совместим с наиболее широко распространенными растворами для парентерального введения большого объема и химически стабилен в них по крайней мере в течение 24 часов при 25 °С в защищенном от света месте.

Перед применением лекарственную форму для парентерального введения следует оценить визуально на наличие осадка и изменение цвета. Не применять если раствор мутный. Оставшийся неиспользованный раствор должен быть уничтожен немедленно после забора порции содержимого любого объема.

Во избежание нарушения стабильности не рекомендуется разводить Верапамил растворами натрия лактата для инъекций в пакетах из поливинилхлорида. Следует избегать смешивания с растворами альбумина амфотерицина В гидралазина гидрохлорида или триметопринема и сульфаметоксазола.

Верапамил преципитирует в любых растворах с pH более 60.

Раствор верапамила готовят путем разведения 2 мл раствора препарата 25 мг/мл в 100-150 мл 09% раствора натрия хлорида.

Побочные эффекты:
Частота побочных эффектов классифицирована в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения: очень часто - не менее 10%; часто - не менее 1% но менее 10%; нечасто - не менее 01% но менее 1%; редко - не менее 001% но менее 01%; очень редко - 001%; частота неизвестна (не может быть подсчитана по имеющимся данным).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - брадикардия "приливы" крови к коже лица выраженное снижение АД; нечасто - тахикардия ощущения сердцебиения; частота неизвестна - атриовентрикулярная блокада I II III степени; развитие или усугубление течения сердечной недостаточности остановка синусового узла ("синус-арест") синусовая брадикардия асистолия.

Со стороны иммунной системы: частота неизвестна - гиперчувствительность.

Со стороны обмена веществ: частота неизвестна - гиперкалиемия.

Со стороны центральной нервной системы: часто - головокружение головная боль; редко - парестезия тремор сонливость; частота неизвестна - экстрапирамидные расстройства паралич (тетрапарез)1 судорожные припадки.

Со стороны органа слуха: редко - шум в ушах; частота неизвестна - вертиго.

Со стороны дыхательной системы: частота неизвестна - бронхоспазм одышка.

Со стороны пищеварительной системы: часто - тошнота запор; нечасто - боль в животе; редко - рвота; частота неизвестна - дискомфорт в животе гиперплазия десен кишечная непроходимость.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: частота неизвестна - почечная недостаточность.

Лабораторные данные: частота неизвестна - повышение концентрации пролактина повышение активности "печеночных" трансаминаз.

Со стороны кожных покровов: редко - повышенное потоотделение; частота неизвестна - кожный зуд сыпь ангионевротический отек синдром Стивенса-Джонсона многоформная эритема алопеция макулопапулезная сыпь крапивница.

Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: частота неизвестна - артралгия мышечная слабость миалгия.

Со стороны половых органов и молочной железы:частота неизвестна - эректильная дисфункция галакторея гинекомастия.

Общие расстройства: часто - периферические отеки; нечасто - повышенная утомляемость.

1 - в период пострегистрационного применения сообщалось о единичном случае развития паралича (тетрапареза) связанного с совместным применением верапамила и колхицина что могло быть связано с проникновением колхицина через гематоэнцефалический барьер вследствие подавления активности изофермента CYP3A4 и Р-гликопротеина под действием верапамила (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными препаратами").

Передозировка:
Симптомы: синусовая брадикардия переходящая в атриовентрикулярную блокаду и остановку синусового узла ("синус-арест") выраженное снижение артериального давления; гипергликемия ступор и метаболический ацидоз. Имеются сообщения о случаях смерти в результате передозировки.

Лечение:симптоматическая поддерживающая терапия.

При клинически выраженных гипотензивных реакциях или AV блокаде следует назначать вазопрессоры или кардиостимуляцию соответственно. При асистолии необходимо применить бета-адренергическую стимуляцию (изопреналин) другие вазопрессоры или реанимационные мероприятия. Гемодиализ неэффективен.

Взаимодействие:
У пациентов с тяжелой кардиомиопатией ХСН или после перенесенного инфаркта миокарда одновременное введение верапамила и бета-адреноблокаторов или дизопирамида внутривенно в редких случаях приводило к развитию серьезных нежелательных явлений.

Одновременное применение верапамила внутривенно с препаратами которые подавляют адренергическую функцию может привести к усилению антигипертензивного действия.

Метаболические исследования in vitro свидетельствуют о том что верапамил метаболизируется под действием изоферментов CYP3A4 CYP1A2 CYP2C8 CYP2C9 и CYP2C18 системы цитохрома Р450.

Верапамил является ингибитором изофермента CYP3A4 и Р-гликопротеина. Клинически значимое взаимодействие было отмечено при одновременном применении с ингибиторами изофермента CYP3A4 при этом наблюдалось повышение концентрации верапамила в плазме крови в то время как индукторы изофермента CYP3A4 снижали концентрацию верапамила в плазме крови. При одновременном применении подобных препаратов следует учитывать возможность данного взаимодействия.

Противовирусные препараты для лечения ВИЧ-инфекции

Ритонавир и другие противовирусные препараты для лечения ВИЧ-инфекции могут ингибировать метаболизм верапамила что приводит к увеличению его концентрации в плазме крови. Поэтому при одновременном применении таких препаратов и верапамила следует соблюдать осторожность или снизить дозу верапамила.

Литий

Повышение нейротоксичности лития наблюдалось при одновременном применении верапамила и лития при отсутствии изменений или увеличении концентрации лития в сыворотке крови. Однако дополнительный прием верапамила также приводил к уменьшению концентрации лития в сыворотке крови у пациентов длительно принимающих препараты лития внутрь. При одновременном применении этих препаратов необходимо тщательное наблюдение за пациентами.

Средства блокирующие нервно-мышечную проводимость

Клинические данные и результаты доклинических исследований позволяют предположить что верапамил может потенцировать эффект препаратов блокирующих нервно-мышечную проводимость (таких как курареподобные и деполяризующие миорелаксанты). В связи с этим может возникнуть необходимость в снижении дозы верапамила и/или дозы препаратов блокирующих нейромышечную проводимость при их одновременном применении.

Ацетилсалициловая кислота (в качестве антиагрегантного средства)

Повышение риска кровоточивости.

Этанол

Повышение концентрации этанола в плазме крови и замедление его выведения. Поэтому воздействие этанола может быть усилено.

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины)

Пациентам получающим верапамил лечение статинами (т.е. симвастатином аторвастатином или ловастатином) следует начинать с наименьшей возможной дозы которую затем повышают. Если же необходимо назначить верапамил пациентам уже получающим статины необходимо пересмотреть и снизить их дозы соответственно концентрации холестерина в сыворотке крови.

Флувастатин правастатин и розувастатин не метаболизируются под действием изофермента CYP3A4 поэтому их взаимодействие с верапамилом менее вероятно.

Средства связывающиеся с белками плазмы крови

Верапамил как средство в высокой степени связывающееся с белками крови (в том числе производных кумарина и индандиона нестероидных противовоспалительных препаратов хинина салицилатов сульфинпиразона) должен применяться с осторожностью при одновременном приеме с другими препаратами обладающими подобной способностью.

Средства для ингаляционной общей анестезии

При одновременном применении средств для ингаляционной анестезии и блокаторами "медленных" кальциевых каналов к которым относится верапамил следует тщательно титровать дозу каждого средства до достижения необходимого эффекта чтобы избежать избыточного угнетения сердечно-сосудистой системы.

Гипотензивные средства диуретики вазодилататоры

Усиление антигипертензивного действия.

Сердечные гликозиды

Верапамил для внутривенного введения применялся совместно с сердечными гликозидами. Поскольку эти препараты замедляют AV проводимость необходимо наблюдение за пациентами для своевременного выявления AV блокады или выраженной брадикардии.

Хинидин

Верапамил для внутривенного введения назначался небольшой группе пациентов получающих хинидин внутрь. Имеются несколько сообщений о случаях выраженного снижения АД при одновременном применении хинидина внутрь и верапамила внутривенно поэтому данную комбинацию лекарственных средств необходимо применять с осторожностью.

Флекаинид

Исследование с участием здоровых добровольцев показало что при совместном применении верапамила и флекаинида возможно аддитивное действие со снижением сократимости миокарда замедлением AV проводимости и реполяризации миокарда.

Дизопирамид

До получения данных о возможном взаимодействии между верапамилом и дизопирамидом не следует назначать дизопирамид за 48 часов до или 24 часа после применения верапамила (см. раздел "Противопоказания").

Дабигатран

При одновременном применение с дабигатраном - увеличение (Сmах до 90% до 70% дабигатрана. Может увеличиваться риск кровотечений.

Ивабрадин

Одновременное применение с ивабрадином противопоказано ввиду развития дополнительного отрицательного хронотропного эффекта верапамила к ивабрадину.

Бета-адреноблокаторы

Верапамил для внутривенного введения назначался пациентам получающим бета-адреноблокаторы внутрь. Необходимо учитывать возможность возникновения неблагоприятных взаимодействий поскольку оба лекарственных средства могут снижать сократимость миокарда или AV-проводимость. Одновременное применение верапамила и бета-адреноблокаторов внутривенно приводило к развитию серьезных побочных реакций особенно у пациентов с тяжелой кардиомиопатией ХСН или после перенесенного инфаркта миокарда (см. раздел "Противопоказания").

Особые указания:
Редко возможно развитие угрожающих жизни побочных эффектов (мерцание/трепетание предсердий с высокой частотой сокращения желудочков с наличием дополнительных проводящих путей тяжелая артериальная гипотензия или выраженная брадикардия/асистолия).

Острый инфаркт миокарда

Верапамил следует применять с осторожностью пациентам с острым инфарктом миокарда осложненным брадикардией выраженным снижением АД или дисфункцией левого желудочка.

Блокада сердца/Атриовентрикулярная блокада I степени/Брадикардия/Асистолия

Верапамил влияет на AV и SA узлы и замедляет AV проводимость. Препарат Верапамил следует применять с осторожностью так как развитие AV II и III степени (см. раздел "Противопоказания") или однопучковой двухпучковой или трехпучковой блокады ножек пучка Гиса требует прекращения приема верапамила и проведения соответствующей терапии при необходимости.

Верапамил влияет на AV и SA узлы и в редких случаях может вызвать развитие AV блокады II и III степени брадикардию и в крайних случаях асистолию. Эти явления наиболее вероятны у пациентов с синдромом слабости синусового узла который чаще встречается у пациентов пожилого возраста.

Асистолия у пациентов не имеющих слабости синусового узла обычно кратковременна (несколько секунд) со спонтанным восстановлениематриовентрикулярного или нормального синусового ритма. Если синусовый ритм своевременно не восстанавливается необходимо немедленно назначить соответствующее лечение.

Бета-адреноблокаторы и антиаритмические средства

Взаимное усиление влияния на сердечно-сосудистую систему (AV блокада высокой степени значительное урежение ЧСС обострение течения сердечной недостаточности и выраженное снижение АД). Бессимптомная брадикардия (36 уд/мин.) с миграцией ритма по предсердию наблюдалось у пациента одновременно принимающего тимолол (бета-адреноблокатор) в форме глазных капель и верапамил внутрь.

Дигоксин

В случае одновременного приема верапамила с дигоксином следует уменьшить дозу дигоксина (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными препаратами").

Сердечная недостаточность

Пациентам с сердечной недостаточностью и фракцией выброса левого желудочка свыше 35% необходимо добиться стабильного состояния перед началом применения препарата Верапамил и проводить соответствующую терапию в дальнейшем.

Артериальная гипотензия

Внутривенное введение препарата Верапамил часто вызывает снижение АД ниже исходных значений обычно кратковременное и протекающее бессимптомно однако может сопровождаться головокружением.

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины)

См. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными препаратами".

Нарушения нервно-мышечной передачи

Препарат Верапамил следует с осторожностью применять у пациентов с заболеваниями затрагивающими нервно-мышечную передачу (миастения gravis синдром Ламберта-Итона мышечная дистрофия Дюшена).

Нарушения функции почек

Проведенные сравнительные исследования продемонстрировали что фармакокинетика верапамила остается неизменной у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Однако некоторые имеющиеся сообщения дают основание предполагать что препарат Верапамил у пациентов с нарушениями функции почек следует применять с осторожностью и под тщательным контролем. Верапамил не выводится при гемодиализе.

Нарушения функции печени

Препарат Верапамил следует применять с осторожностью у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени.

Желудочковая тахикардия

Внутривенное введение препарата Верапамил пациентам с желудочковой тахикардией с широкими комплексами QRS (более 012 сек.) может привести к выраженному ухудшению показателей гемодинамики и фибрилляции желудочков. Перед началом лечения обязательным является проведение надлежащей диагностики и исключение желудочковой тахикардии с широкими комплексами QRS.

При лечении необходим контроль функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы концентрации глюкозы и электролитов в крови объема циркулирующей крови и количества выделяемой мочи.

Влияние на способность управлять трансп. ср. и мех.:
С осторожностью применять во время работы водителям транспортных средств и людям профессия которых связана с повышенной концентрацией внимания (снижается скорость реакции).